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其他选择
BR可以转移到深屈肌（指深屈肌[FDP]指数环）进行主动握持，拇指可能会受到主动手腕伸展驱动的被动钥匙夹持。我们已经做了一些有希望的结果与这种组合的患者。术后康复
在术后第一天，患者开始早期主动活动上述新功能。在术后第三周或第四周开始时，患者在训练有素的治疗师的指导下开始任务导向训练。治疗师用一个小的手夹板来保护CMC关节融合。夜间夹板的使用和手上的负重转移被限制到术后10周左右。IC组3、4和5在一个操作阶段中恢复主动键的夹持、抓取和释放历史上，这些患者使用两阶段技术进行治疗，首先建立手张开，然后进行第二次闭合/抓握。然而，高容量中心发现，这可以在一个阶段完成。两种技术都利用两块消耗性肌肉进行转移，可以进行ECRL和BR。结果显示，单阶段手术后握力更强，开口更好。这些过程的先决条件包括接近正常的被动手腕运动和相当灵活的手指。这些患者可能具有有用的三头肌功能。否则，应恢复此功能。单级夹持和释放程序（视频37.1）手术顺序：■分离FPL至EPL转移或EPL缩短■拇指关节融合术■内在替代程序（House程序）■BR传输至FPL■ECRL传输至FDPII–IV■拇指被动肌腱复位（EPL）■ECU腱固定术纠正桡侧腕关节偏斜畸形。非常强壮的IC组3患者将至少有一个桡骨腕伸肌处于MRC5级。另一个可能是MRC4级。外科医生必须小心进行，因为这是一个严重的错误转移ECRL和失去强大的手腕伸展。这是一个真正的风险，因为不可能在术前测试中完全隔离和评估ECRB强度。然而，这些患者通常有旋前圆（PT）的一些功能。如果PT完好无损，可以假定两个腕伸肌都能正常工作。另一种评估两个腕伸肌是否功能正常（4级或以上）的方法是在ECRL和ECRB的腹部之间出现一个凹槽，称为“比恩征”。如果对ECRB强度有任何疑问，可以在术中进行测试。在局部麻醉下，将ECRB肌腱暴露在伸肌支持带的正远端，在肌腱下滑动探针，要求患者用力伸展手腕。如果肌肉是MRC等级4或4+，肌腱不能被外科医生的探针移位。这可以在手术开始时进行，如果ECRB被判断为足够强并指导下一步的手术。ECRL和BR肌腱转移从背部长切口开始（如BR转移所述）。ECRL和BR肌腱被激活，然后快速通过。BR与FPL（侧对侧）缝合。FDP的钢筋束是同步的。有些人主张将手指叠放在尺侧手指稍微张开的位置：一种“反向叠放”。理论上说，这样可以更容易地控制物体。ECRL的肌腱斜穿过同步的FDPs，并与侧对侧缝线相连。手指和指环之间的连接是被动的，而指环是被动的。这种转移的张力是调整的，这样手指的相对自然的姿势是通过手腕的弯曲和伸展来实现的。一个绷带卷（直径4厘米）放在手掌方便手指的紧张和正常的手指瀑布创建。最好在进行内在稳定后拉紧此转移（见下文）。BR到FPL转移拉紧，以便手腕处于中立位置时，拇指髓刚好接触弯曲食指的一侧。当同时进行多个手术时，早期主动动员是非常重要的。内稳定
内在的肌肉对手的功能至关重要。没有内在的，握力大大削弱和手指外展在掌指关节丢失。即使手指的长屈肌可以弯曲所有中间的关节，没有内在肌肉的同步作用，在弯曲时指尖只接触到手指的根部，而不是手掌的中心。当缺乏内在的东西时，这种指尖的卷起倾向于把大的物体推出抓取的范围。内肌的第二个主要生物力学功能是协助外伸肌伸展指间关节。在没有内在肌肉活动的情况下，掌指关节处的外在肌肉活动是无对抗性的，过度伸展MP关节。此外，这种MP超伸增加了长屈肌的粘弹性张力，导致指间关节屈曲。这种不平衡导致了以掌指过度伸展和指间关节屈曲为特征的“爪手”。对于大多数四肢瘫痪的人来说，缺乏内在的肌肉功能也可能导致瘫痪的外在屈肌和伸肌之间的不平衡。IC组1～5术前手仅有剩余被动腱松解。对这些病人来说，手腕弯曲时手指有爪的倾向可能只是一种美容上的烦恼。然而，改善手指屈曲和伸展的重建程序可能会通过增加外部伸肌和屈肌的张力来突出爪状姿势。在这种情况下，爪畸形往往成为一种功能性责任。豪斯和沃尔什发现，某种类型的内在子结构可以提高四肢瘫痪患者的抓地力，这些患者需要接受抓地力释放程序。由于大多数四肢瘫痪患者没有足够的可传递肌肉，无法通过标准肌腱转移程序进行内在替代，因此采用静态程序。两个程序已被描述：第一个归因于赞科利，并称为“套索”程序，和其他所描述的豪斯等人。Zanclli“套索”程序
在IC组3、4和5中，指浅屈肌（FDS）麻痹，通常在上运动神经元水平。因此，它们通过完整的脊柱反射弧和相对正常的粘弹性保留了一些拉伸反射。Zanclli建议使用这些肌肉作为弹性肌腱固定术来减少掌指关节的过度伸展和减少四肢瘫痪手的爪状姿势（图37.13A–F）。在这项技术中，爪状手指的上胫肌腱远端松解并插入A1滑车远端边缘或A2滑车近端的屈肌鞘中。肌腱处于轻微的张力下。浅表肌腱现在成为MCP关节的屈肌。这一动态腱成形术的力学基础是有争议的。Zanclli认为，转移必须在明显的张力下固定，这样即使手腕接近最大弯曲，也能提供MCP屈肌张力。如果这种转移是作为屈肌阶段的一部分进行的，则在调整手指屈肌转移的张力之前，最好先执行“套索”程序。先天性腱鞘炎
House等人描述的这个手术是对Riordan的tenodesis手术的改进。对于四肢瘫痪患者，通常在所有四个手指上进行手术（图37.14）。但是，有时仅对食指和中指执行此操作，因为这些手指在抓取和释放功能中最为关键。肌腱移植是必要的：PL或FDS环是采集和分裂成两个卡瓦。在每个手指的近节指骨上做中外侧或斜切口，在手背上做两个小切口。当MCP屈伸IP关节60°时，第一次滑脱从食指桡侧第一背侧骨间穿入，然后从食指总伸肌和食指固有伸肌肌腱下穿入。然后将滑脱肌腱穿入腰椎管，掌侧入腕间韧带，缝合到外侧和中央带。另一个肌腱滑脱是通过第四和第五个指的椎管隧道。图37.13Zanclli“套索”程序（A–F）。可以做几个纵向切口或一个较长的横向切口。指浅屈肌在A1滑车远侧分开，绕滑车循环，在强张力下与滑车近侧缝合。如果掌指关节保持几乎完全弯曲，手腕处于中立状态，则已达到适当的张力。图37.14内部替换程序。肌腱环必须从掌侧到腕间韧带。肌腱粘连
ECU肌腱固定术是一种被动的肌腱固定术。6例强直性麻痹患者通常表现为手腕桡骨畸形，这会削弱握力。矫正首先在尺骨头上做一个弧形切口，打开第六个伸肌室。尺神经背感觉支受到保护。手腕尺骨偏斜，用肌腱升降机提起ECU，然后缩短肌腱，直到桡骨偏斜畸形消失。多余的肌腱用几条床垫缝线固定在尺骨头上（图37.15）。这通常是单阶段握力释放重建的最后一步。最后，在闭合伤口之前，应测试肌腱和被动骨间功能，以便进行调整。术后康复
术后第一天，患者开始早期主动活动。患者从屈指手术后4周开始屈指受限。该协议允许屈膝最多3厘米的手指-手掌距离。4周后，患者可以逐渐弯曲。8周后允许满载。尽管手指完全屈曲受限，但特定任务训练从术后3周开始，包括主动轮椅管理和所有类型的日常活动。并发症是罕见的，前提是患者遵循康复方案，并获得患者的高度赞赏。其他程序
在4组中，PT是强的。在IC组5，桡侧腕屈肌（FCR）很强，但经验表明，它不应作为转移。因此，IC组4和5的手术选择相似。在IC组4和5患者中，PT是唯一起作用的旋前肌。然而，转移后，如果转移拉力与原肌腱拉力方向相同，则PT将保留大部分旋前功能。虽然可能需要间置肌腱移植，但PT可以安全地转移到FPL。BR可用于其他功能，如转移至指总伸肌（EDC）和用于手指和拇指伸展的EPL。如果其他技术不能提供足够的手张开度，并且手腕有足够的掌侧稳定（FCR具有MRC强度3或以上）。如果选择BRtoEDC/EPL，则张力设置为肘部弯曲40°，手腕处于中立位置，MP关节弯曲约20°。张力应确保，在手腕被动屈曲期间，当手腕从伸展位置到达中立位置时，MP关节开始伸展。最后应调整EPL钢筋束上的张力，其张力通常设置为略低于EDC的张力。当手腕完全伸展时，手指应表现出完全的被动屈曲。图37.15尺侧腕伸肌腱固定术矫治腕桡侧偏畸形。IC组4和5的替代程序包括已经描述的程序的各种组合。由于患者各不相同，因此能够计划患者表现和个人功能目标的变化是很重要的。手部使用的最大变化是拇指关节管理的结果。一个融合的CMC关节，虽然可以预见的预先定位拇指，但它确实限制了在第一个web空间中容易抓取的对象的大小。如果CMC关节保持活动状态，术后拇指射线的位置就不太可预测，有时会明显，但较大的物体可以被推入第一个蹼空间并固定住。ic6、7、8、9组，常为患者所喜爱。我们使用了3级肌力的电火花治疗，效果满意，因为掌外展不需要太多的力量。有更多剩余资源的患者，如IC组7-9中的患者，可以像有下周围神经损伤的患者一样进行重建。为这些病人施行的外科手术旨在重建手部内在肌肉功能和平衡的某些方面。利用无名指浅屈肌腱（FDS）可以激活骨间功能，如果肌腱大小允许，可以将其分成四块。或者，FDSlong和ring可以分为两个卡瓦。在不完全性四肢瘫痪或分组的情况下，可考虑采用阶梯-邦内尔转移8.与IC2-5型相比，这些类型的四肢瘫患者相对较少。X组与痉挛
X组为混合型，多为不完全性四肢瘫。高达78%的外伤性脊髓损伤患者出现痉挛，这主要是通过保守治疗方法进行治疗，如物理疗法、夹板、巴氯芬和A型肉毒毒素注射。在考虑手术前，必须彻底探讨保守治疗。外科治疗通过延长肌腱、释放肌肉、有时纠正畸形来减少痉挛。短期（1年随访）结果令人鼓舞。患者双手张开良好，即使肌腱延长，也能获得握力。我们正在进行研究，以评估耐用性。IC6级患者具有主动伸指功能，但缺乏拇指伸直、骨间功能和握力。如前所述，它们需要多个肌腱转移来实现平衡的拇指夹持和有力的手指抓握，同时为拇指增加伸肌力。将小指伸肌（EDM）移到拇短展肌（APB）是一种较好的拇指运动方式。拇指掌侧外展对骨间后神经移位的精细运动技巧是有用的。这种手术需要最少的术后限制：用石膏夹板固定2周以保护神经吻合口。图37.16多通道功能性电刺激。神经转移
长期以来，神经移植一直是臂丛神经损伤患者的首选治疗方法，但最近对四肢瘫痪患者进行了探索。Bertelli在年描述了使用肱神经分支到三头肌来恢复肘部伸展。Fridén使用肱神经支恢复IC组0.40Mackin患者的腕关节伸展-年无病例使用周围神经转移治疗四肢瘫痪，VanZyl描述了三重神经转移：小圆神经支至三头肌长头，肱神经支至骨间前，旋后神经骨间后支。这些转移成功地恢复了肘部的伸展、抓握、释放和捏键。功能性神经肌肉刺激
功能性电刺激（FES）是改善这些患者手臂功能的一种令人兴奋的辅助手段。最初的商用系统是一个八面肌电通道装置，称为徒手系统。这个系统允许高度脊柱损伤的患者激活和控制预先设定的肌肉收缩序列，并实现一只手的有效抓握。对该系统的研究仍在继续，目前的模型能够刺激12块肌肉。这些电极系统往往是唯一的选择，以恢复有用的功能，四肢迄今为止认为无法重建的标准外科技术。我们希望随着进一步研究的进行，这些设备可能会再次投入市场（图37.16）。结果和并发症
在我们的中心我们做了旋后肌神经分支术前对肌肉功能和肌电图进行测试，以评估靶肌肉是否能受到刺激。在这个人群中，什么是神经移植的合适时机存在争议。早期证据表明，四肢瘫患者神经移植的时机与周围神经损伤相似（早期重建更好）。然而，在这些复杂的病人受伤后这么快就招募他们是一个挑战。神经移植面临的另一个挑战是，在功能获得之前要等待很长时间。肌腱移植手术后，患者可以在术后第二天看到新的运动，而在患者看到神经移植结果前一年可能已经过去了。我们相信，使用所有可用工具的方法：神经移植与肌腱移植相结合将提供最好的结果。一个积极的手指伸展释放结合肌腱转移一个强大的抓地力和关键捏似乎是一个有吸引力的组合。这些程序随着时间的推移而发展，可以提供可预测的功能改进。手术对患者生活中的活动和参与方面也有很大影响。日常生活中的实际问题和心理方面都有所改善。一项系统的回顾提供了这些手术中最常见的平均结果的数据-后三角肌到三头肌的转移和恢复夹点的手术。对于三角肌到三头肌，术后平均强度为3.3mrc。这肯定会使手臂在太空中保持稳定。并发症并不少见，占25%，最常见的是破裂或拉伸修复。由于我们实施了侧对侧缝合，我们没有看到任何附件断裂或延长。夹点重建手术分为主动电机手术，如BR手术，或简单的FPL腱固定术或Moberg手术。两种夹点术后平均肌力为1.9kg。术后运动强度平均为1.32kg，术后运动强度平均为1.2kg。并发症发生率为40%。最常见的并发症是肘部或拇指屈曲挛缩，伸展或修复断裂，以及拇指IP关节销钉松脱。其中两个并发症，拇指屈曲挛缩和销钉松脱，已不再适用，因为治疗这些并发症的程序已经发展（我们不再融合IP关节，也不再释放A1滑车）。这些程序也非常持久。Hentz等人检查了45名在评估前至少10年接受过手术的患者。共有21例患者进行了肘伸肌重建，15例患者进行了后三角肌到三头肌的移位，10例患者进行了双侧移位。15人在手术前需要一个机动轮椅作为他们的主要运动方式。手术后10年，9人现在用手推车作为标准椅子，另外4人至少有一段时间用手推车。术后早期有3例患者接受了双侧后三角肌到三头肌的移植。这三个人都能继续完成这项不朽的任务，这是一项四肢瘫痪的任务。在6名接受二头肌到三头肌转移的患者中（所有患者都需要松解挛缩），2名患者可以使用手推车，但并非完全如此。无一例肘关节挛缩复发。第二个目标是恢复一些手部功能。IC组2例，以FPL腱固定至桡骨为典型。其中7人接受了10年以上的评估。其中5人在术后6-12个月内保持了与术后6-12个月相当的挤压强度。IC组3例患者通常将BR转移至FPL，以恢复动态自愿钥匙夹持。对6个进行了评估，均保持了有效功率，平均20N。历史上，第3、4和5组分为两个阶段：屈肌期和伸肌期。10年来，一个瑞典小组一直在进行上述的单级抓取和释放程序（视频37.2）。传统（分期）组18只手与单期手术组16只手进行比较。所有患者均有早期主动活动。单阶段组术后握力明显增强，为6.5kg，而历史组为1.6kg，手的张开度明显改善，分别为5.5cm和3.0cm。关键的压力差不多：2.8公斤对2.0公斤。几位外科医生发现，与豪斯和沃尔什一样，那些有某种内在稳定性的患者，无论是通过Zancolilasso还是通过豪斯等人的内在重建程序，平均而言，都有更有力的把握。这可能是预选的结果，因为强者可能被选为内在替代者。在过去的几年里，已经出现了几例不同神经转移的病例报告。这是一个令人兴奋的有待进一步研究的新领域，因为现在评估结果还为时过早。精心设计的四肢瘫痪的上肢重建手术是有效和持久的。系统的上肢损伤后评估应该成为四肢瘫痪患者护理的标准部分。除了大脑，上肢仍然是四肢瘫痪患者最重要的剩余资源。更大的独立性的价值很难量化，但我们的许多患者表示，能够养活自己和进行日常活动的解脱。病人们说：“现在一切都快了”；“我不需要再带私人助理去约会了”；“我可以自己发短信”；“我又开始工作了”；“我可以再去餐馆吃饭，甚至可以自己切牛肉。”这些手术可以成为手部手术的一根针，医院的人恢复功能非常需要。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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