病例部分：

患者：姚某，男，65岁，退休。

主诉：双下肢间断性行走无力10余年加重1年。

现病史：无明显诱因出现双下肢行走无力，近一年来进行性加重，最多行走米，便出现双下肢乏力、困胀，蹲下、休息后不适症状可缓解，可继续行走。

查体：腰椎活动略受限，椎旁肌痉挛，马尾性间歇性跛行但无根性神经痛。双下肢肌力正常，腰大肌、腹直肌压痛（+）、双侧臀大肌无力、髋屈肌群无力。

影像学所见：腰椎间盘退变，L4/5椎管严重狭窄，黄韧带肥厚，小关节增生，肥大性脊柱炎。

诊断：腰椎管狭窄症（混合型）

初步治疗建议：

1、医院的特色技术《鸡尾酒疗法》进行治疗。注：康复技术+介入技术+药物治疗+脊柱运动疗法（普拉提）；

2、必要时建议手术。注：鸡尾酒疗法四周后无效或者反复发作时。

讨论部分：

一、这个患者椎管狭窄几乎达到90%左右为什么没有出现瘫痪？

这个患者是典型的腰椎管退行性狭窄，退行性狭窄是缓慢形成的，因为“宽容效应”因素的存在，所以横截面积可以容忍80%以上且不一定出现症状，所以出现瘫痪的情况非常罕见。尽管有不愉快的症状，但如果医生以瘫痪为借口恐吓病人是不可以的，以手术可以消除症状，改善生活和运动质量为理由是靠谱的。

二、这种情况哪些病人选择了手术治疗？

1、保守治疗无效或反复发作，病人要求快速终止疼痛回归社会正常角色的；

2、疼痛剧烈无法忍受，其他方法不能降低疼痛，无法减少镇痛剂用量的；

3、体征已经出现根性损害，极易或者疑虑导致病人不可逆功能障碍的（足下垂、感觉异常等）；

4、已经出现损害和功能障碍并且病情还在进行性加重，手术有可能终止并改善病情恶化的。

三、这个患者可以首选保守治疗的理由？

1、患者退休前身体无特别明显不适症状，只是间断性双下肢行走无力，并不影响正常工作，更医院接受检查和治疗史。退休后近年来医院咨询求治。

2、影像学资料显示患者虽然椎管狭窄几乎达到90%左右，但并没有出现明显的根性痛症状，偶伴间歇性跛行，下蹲或平卧位休息后症状可完全缓解；

3、患者在外院进行保守治疗有一定的疗效，病情能得到控制，但由于采用单一的保守治疗技术，难以根治；

4、患者已经退休，身体的不愉快感不影响工作，只要最大程度上缓解疼痛或不出现疼痛，提高基本的生活质量即可；

5、首选保守治疗，主要以改善腰椎周围肌肉紧张、痉挛为主，并加强臀大肌及髋屈肌群的功能锻炼。如保守治疗效果不佳，为防止进一步加重，可以考虑手术。

四、我们团队的核心理念是什么？

1、以上分析是我们团队30年的临床经验总结和标准共识；

2、我们始终严格遵循“能简单不复杂、能保守不微创、能微创不手术”的18字方针；

3、在临床治疗中充分考虑到病人的“两效”诉求趋势（效果、效率）。只有诊断明确，方可对症治疗，才能疗效显著，达到事半功倍。

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