第一章总则

第一条为全面贯彻实施职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）制度，确保护理保险资金合理支付。根据德州市人民政府办公室《关于建立职工长期护理保险制度的意见》和宁津县人民政府办公室《关于建立职工长期护理保险制度的意见》精神，制定本实施细则。

第二条本实施细则确定的护理保险待遇适用于长期护理保险制度实施以前已参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员,并在启动后连续缴费的参保人员，不受缴费年限限制。制度建立之后参加职工基本医疗保险和长期护理保险的，享受基本医疗保险待遇的同时享受长期护理保险待遇。职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不得享受长期护理保险的相关待遇。中断参保后重新参保的，应按规定补缴职工基本医疗保险费（含长期护理保险费），自享受职工基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受职工长期护理保险待遇。

参加我县职工基本医疗保险的同时应参加长期护理保险，不享受职工医疗保险待遇的不享受护理保险待遇。

第三条职工长期护理保险统筹层次原则上与职工医疗保险相一致，试行期间，实行县级统筹。

第二章资金筹集和管理

第四条职工长期护理保险资金通过职工医保统筹基金、个人缴费及财政补助、福彩公益渠道解决，按年度筹资。制度建立初期，单位暂不缴费，筹资暂按每人每年元的标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人每年45元、个人缴费每人每年45元、财政补助每人每年20元，年初一次性划拨。

职工个人缴费从个人账户中一次性划拨，不足部分顺延划拨，未建立个人账户的由个人缴纳。职工基本统筹基金、财政补助承担部分根据上年度职工基本医疗保险缴费人数，年初一次性向县财政局申请划拨。

新参保人员，在办理职工医疗和长期护理保险登记时，由本人一次性缴纳个人缴费部分。中断参保后重新参保的，按每人每年元的标准，补缴中断期间的长期护理保险费。

筹资标准由县医保局会同县财政局根据资金运行情况和我县经济发展状况适时调整。

职工长期护理保险资金接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，具体接受办法根据上级政策执行。

第五条职工长期护理保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用，执行现行社会保险基金管理制度，单独管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第六条长期护理保险资金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三章　护理服务形式与内容

第七条根据参保人护理需求,分别确定不同的护理保险形式：

1、医疗专护。是指协议管理的定点医疗机构设置医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

2、机构护理。是指协议管理的医养结合机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

3、居家护理。是指参保人在家中由家人、亲戚或其他护理人员提供的护理服务。

第八条护理内容。

符合条件的参保人可按规定申办上述一种护理服务形式。承办医疗专护和机构护理的协议管理护理机构应根据参保人病情和实际需求制定护理计划，提供必要的、适宜适度的护理服务。服务内容包括但不限于以下项目：

1、定期巡诊、观察病情、监测血压血糖、根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；

2、根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；

3、处置和护理胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理；

4、采集并送检检验标本；

5、指导吸氧机和呼吸机的使用；

6、对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；

7、在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；

8、对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。

第四章护理保险待遇申办条件

第九条参保人因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》(附件2)评定低于60分,且符合规定条件的,可申请护理保险待遇。

第十条申请医疗专护待遇的,还应符合以下条件之一:

(一)因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

（二）因需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持维持生命体征的;

（三）因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的;

（四）因患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；

（五）因其他术后仍需长期住院维持治疗的；

（六）经县医疗保障部门认定的其他符合享受医疗专护的情况。

第十一条申请机构护理、居家护理待遇的,还应符合以下条件之一:

（一）患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

（二）需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

（三）高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;（四）患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

第十二条参保人员在享受医疗专护、机构护理，不得同时享受住院、门诊慢性病（特殊疾病）等应由职工医疗保险统筹基金支付的相关待遇。居家护理形式的参保人员有特殊疾病的按职工基本医疗保险特殊疾病规定的待遇由长期护理保险资金支付。

参保人享受医疗护理保险待遇期间,应由工伤保险、生育保险支付或第三方支付的相关医疗待遇，护理保险资金不再给予支付。

对应由现有社会保障制度和国家法律法规规定支付的护理费用，已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，护理保险资金不再给予支付。

第五章护理保险待遇申办流程

第十三条参保人申请。参保人申办护理保险待遇，由本人或其家属携带近期相关病历资料、社会保障卡或身份证、近期一寸照片（一张），向合作保险公司提出申请，并填写《德州市长期护理保险申请表》（见附件1，以下简称《申请表》）。

第十四条合作保险公司评估。合作保险公司接到申请后，每季度初组织医护专家对上季度申请人进行现场评估认定，按照《日常生活能力评定量表》（见附件2，以下简称《评定量表》）评定标准进行初步评定，并在《评定量表》上签字确认后，报宁津县医疗保险服务中心长护险经办机构（以下简称“经办机构”）。

第十五条评定至少有三位医保医师参加，采取加权平均的办法确定最后得分。经评定低于60分的，自审核通过之日起享受护理保险待遇。结算期为当年12月31日，期满后自动顺延。高于60分（含60分），或低于60分病情不稳定急需诊治的，不享受护理保险待遇。

第六章护理保险服务管理要求

第十六条定点医护机构应加强护理保险服务管理，根据参保人病情合理提供护理服务，实行挂牌服务，责任到人，为参保人提供优质便捷的护理服务。

第十七条建床与登记。定点医护机构应在核准建床之日起为申请人建床，提供护理服务，并在建床之日起3日内及时办理网上登记。因申请人的原因，未在规定时间办理网上登记的，网上登记之前所发生的费用由本人负担；因定点医护机构未按时办理的，其费用由定点医护机构承担。

第十八条护理服务。

1、定点医护机构要根据所有入住参保人的病情和失能情况，按照医疗专护、机构护理进行划分，分别管理。对符合长期护理条件的单独建立护理档案，按护理保险进行计费、管理与结算；对符合住院条件的转为住院，按医保住院进行管理。

2、医疗专护及机构护理按照住院管理有关要求执行。

3、定点医护机构应尊重参保人及其家属对病情、医疗护理情况和就医费用的知情权，主动提供每日费用的明细清单。应加强用药管理，建立药品、医用耗材领取、发放登记制度并及时填写《药品、医用耗材发放记录单》（见附件3），由参保人或家属签字确认。应使用符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用，纳入长期护理保险支付范围，优先使用基本药物，确因病情需要使用范围外药品和治疗项目的，由个人承担，须经参保人或家属签字同意。未经参保人或家属签字认可的，所发生的费用由定点医护机构承担。

4、定点医护机构应加强参保人管理，每3个月进行一次自理能力评估；参照住院管理模式建立病历及保存相关记录，建立医疗护理保险建、撤床登记簿和在床人员一览表。治疗结束后，应将参保人的《申请表》、《评定量表》与在床期间的医疗护理记录、病历、检查检验报告等材料一并保存，并按要求录入并上传信息系统。

第十九条护理保险待遇终止和变更。

1、参保人经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到护理保险办理条件或不再需要医疗护理的，定点医护机构应及时办理撤床和结算，申报护理保险待遇终止。

2、医疗专护病人病情加重需转普通住院治疗的，或病情好转、自理情况改善已不符合专护办理条件，但可以享受其他护理保险待遇的，应及时办理专护撤床、结算和转出。

3、参保人员除由机构护理、居家护理变更为医疗专护的应重新申请认定外，其余护理形式的变更只需到合作保险公司办理变更手续。合作保险公司每季度将变更汇总表报经办机构。

4、病人需变更护理机构的,应由原护理机构申报护理保险资格终止,到新的护理机构重新申办。

第七章定点医护机构协议管理

第二十条凡经卫生健康部门批准成立的二、三级具有护理能力的医保定点医疗机构及具备相应等级医疗资质的养老护理机构可申请定点医疗专护机构资格。符合条件的基本医疗保险定点医疗机构及具备相应医疗资质的养老护理机构，可申请机构护理。定点医护机构数量根据护理需求由经办机构合理确定。

第二十一条符合要求的定点医护机构可携带下列相关材料，向经办机构提出承担护理保险业务申请：

1、申请长期护理资格的机构，需提供《医疗机构执业许可证》副本及复印件,具备相应等级医疗资质的养老护理机构还需同时提供由民政部门颁发的《养老服务机构执业证》的原件及复印件；

2、营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件,非营利性医疗机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本及复印件,以及《组织机构代码证》副本及复印件;

3、医务人员资格证书、执业证书、职称证书原件及复印件和身份证复印件;

4、医疗机构业务用房产权或租赁合同原件及复印件。

第二十二条经办机构对申请机构提交的材料进行确定协议定点资格，报同级医保部门备案。经办机构综合考虑护理保险总体布局规划、业务需要、失能人员需求、同类医疗机构卫生资源利用情况、管理需要等因素,结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况，对定点医护机构进行综合评定,根据综合评定结果择优选择，并建立能进能出的动态管理机制。

第二十三条经办机构对定点医护机构实行协议管理，签订服务协议，明确双方责任、权利和义务。协议有效期一般为3年，协议指标等按年度签订。自通知签订服务协议之日起超过3个月未签订的,1年内不予签订服务协议。定点医护机构出现符合终止协议或取消定点资格的情形时，经办机构应及时终止协议。

经办机构定期或不定期对在床病人和护理治疗情况进行检查，对于定点医护机构违反规定和服务协议所发生的费用，经查实后，责成合作保险公司在与定点医护机构结算时予以扣除并按协议进行违约处理。

定点医护机构通过伪造病历等手段，将不符合办理条件的患者纳入医疗护理保险结算的，应当按照医疗服务协议相关约定进行处理，并依法进行处罚。

定点医护机构因改建、扩建、迁建等各种原因,暂不能承接医疗护理保险业务时,应提前1个月报经办机构,经办机构视情况做出相应处理。

经办机构与定点医护机构签订或终止协议时，将协议签订或协议终止情况报同级医保部门备案。

第二十四条申办护理保险业务的医护机构,有下列情形之一的,不予受理:

（一）发生严重违规行为,受到有关部门处罚不满2年的;

（二）申办护理保险业务时提供虚假材料,自申请之日起不满1年的。

（三）因违规暂停社会医疗保险业务的人员,在暂停业务期间,不得从事护理保险服务。

第二十五条定点医护机构应指定专人负责，应有与承担业务相适应的办公场所和明显标识，按管理要求建立各项规章制度。根据资质、人员、房屋、设施、设备等情况，以及管理服务能力，合理安排和承接护理保险业务，确保护理服务质量。

承担医疗专护业务的医疗机构应设置医疗专护病区,并将卫生行政部门核定的医疗床位数和专护床位数报经办机构备案。承担机构护理的护理机构应设立相对独立的医护型养老区域，并有明显标识，将医护型床位数、普通养老床位数报医疗保险经办机构备案。

第二十六条定点医护机构应配备具有相应执业资格的医师、护士和护工人员，建立定点医护机构执业医师、执业护士等备案管理制度，实行持证上岗、定岗管理，保证护理服务质量；发生变更或增减等情况时，应在30日内报经办机构备案。

第八章护理保险结算管理

第二十七条定点医护机构护理服务项目的收费标准，按照不高于发改部门规定的标准执行。

第二十八条定点医护机构应按规定及时上传参保人在床治疗期间所有费用明细。原则上每3个月为长期在床的参保人办理中途结算，特殊情况也可按月结算;需中断或结束护理服务的,可随时办理结算及撤床手续。

定点医护机构应按照参保人在床期间实际发生费用与其结算个人自负部分。结算时,定点医护机构应出具发票，按护理保险资金支付比例及时为参保人联网结算,打印《德州市长期护理保险费用结算单》和费用明细清单，结算单须由参保人或家属签字确认。

第二十九条护理保险实行“定额包干”“超支不补”的结算办法。暂取消首先自付。医疗专护暂由二、三级定点医疗机构承办，床日费分别为元、元，支付比例分别为80%、75%；机构护理床日费为60元，支付比例为85%；居家护理形式采取定额直接补偿方式，长期护理保险资金补偿标准为30元每日。上述标准为定点医护机构与经办机构总结算的限额计算标准，定点医护机构应根据患者病情合理提供医疗和护理，不得将费用标准包干到每个患者。对定点医护机构，根据实际提供医疗和护理项目的费用总额核算资金拨付金额，应拨付资金超过限标准的，由定点医护机构承担。

第三十条定点医护机构应于结算后次月10日前，将上月与参保人结算的护理保险费用结算单及汇总单报送至合作保险公司及经办机构。

第三十一条合作保险公司与定点医护机构结算实行预留保证金制度。合作保险公司应严格按规定审核医疗护理费用,不符合长期护理保险支付规定的不予支付;符合支付规定的先支付95%,其余5%作为保证金,年底根据对定点医护机构执行护理保险政策规定及服务质量考核情况,分别予以处理。

第三十二条合作保险公司对定点医护机构报送的结算材料进行审核，经办机构对实际在床天数、限额额度、支付比例、居家护理日常生活照料费和违规违约金额等因素计算护理保险资金进行监督、抽查。

第三十三条定点医护机构对拨付的限额金额统筹使用，不得以任何理由推诿参保患者，或限制参保人合理的护理需求。

第三十四条定点医护机构应如实上传参保人在床治疗期间所有费用明细，并按照参保人在床期间实际发生的费用与参保人结算个人自负部分，不得伪造护理项目增加参保人负担。

第三十五条定点医护机构变更机构名称、法定代表人、机构性质、地址、诊疗科目，经相关部门批准后15日内，到经办机构办理变更手续。变更后不符合定点条件的终止服务协议。

第三十六条本办法其他未尽事宜，参照德州市城镇基本医疗保险规定执行。

第三十七条本细则自年8月1日起施行。