四、康复治疗

（一）早期处理

脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始康复介入。

1、康复护理（1）床和床垫对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。（2）翻身强调每2h翻身一次，防止皮肤压疮。（3）体位患者可以采用平卧或侧卧，但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。（4）个人卫生活动协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。

2、保证呼吸急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。

3、康复训练

（1）关节保护和训练在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，1～2次／d，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。进行被动活动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45°以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及??绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90°时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。

（2）直立适应性训练逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。

（3）膀胱和直肠训练脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在～ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量，以判断放尿时机。留置导尿时每日进水量必须达到2,～3,ml，以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗菌素治疗。拔除导尿管之后可以采用间断清洁导尿，即采用较细的导尿管，导尿插入时外阴部局部清洗干净，导尿管用后用清水冲洗，然后放入生理盐水或消毒液中保存。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌肠、肛门－直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。

（4）压疮处理要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压。

（5）理疗理疗对减轻炎性反应，改善神经功能有一定帮助。

（6）心理治疗几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。

（二）恢复期处理

一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。

１、运动功能康复

（1）肌力训练肌力训练的重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。

（2）肌肉与关节牵张包括??绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。??绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90°，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。

（3）坐位训练正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是??绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。

（4）转移训练包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。

（5）步态训练先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、??绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到3级以上水平者，一般需要使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位1级平衡后患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助行器或扶杖行走。耐力增强之后可以练习跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：①社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走m。②家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到m。③治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。

（6）轮椅训练病人可以选择合适的姿式：可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方（后倾坐姿）或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。轮椅操纵：上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后轮操纵，左右转进退操纵，前轮跷起行走及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐30min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。

五、常用操作技术进展

（一）清洁导尿技术

清洁导尿又称为间歇导尿，是指可以由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。在国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。

不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80~ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。

1、尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。

2、患者神志不清或不配合。

3、接受大量输液。

4、全身感染或免疫力极度低下。

5、有显著出血倾向。

6、前列腺显著肥大或肿瘤。

不需要特殊的设备。可以选用长度足够的最细导尿管。

1、用0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。

2、局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）的双手。

3、手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。

4、导尿完成后立即将导尿管拔除。

5、导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。

6、使用频率如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日；如果能够部分排尿，使用频率可以为1~2次/日。每次导尿出的尿液一般以ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿少于80~ml时可以停止清洁导尿。

1、患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。

2、患者每日进水量一般不需要超过2ml，保持尿量~1ml/d左右。

3、尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。

4、插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。

（二）膀胱控制训练

膀胱控制训练是针对上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱功能障碍的恢复性康复治疗措施。

上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。

1、神志不清，或无法配合治疗。

2、膀胱或尿路严重感染。

3、严重前列腺肥大或肿瘤。

不需要特殊仪器设备。

1、膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日3~5次。

2、排尿反射训练发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发避尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50~次/min，扣击次数~次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。

3、代偿性排尿方法训练通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：

（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。

（2）Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。

4、水出入量控制训练建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生理容量以为ml左右，因此每次饮水量以~ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在1~2h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总尿量~1ml为宜。

5、清洁导尿（间歇性导尿）清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤，从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿，减少膀胱感染的机会。具体方法参见“清洁导尿技术”。

1、开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。

2、避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。

3、膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。

4、合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。

（三）直肠控制训练

直肠控制障碍是上运动神经元常见的功能问题，也是困扰患者最大的问题之一。直肠控制训练主要针对便秘和大便失禁两个方面。

上运动神经元损伤综合征患者合并直肠控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。

1、神经不清，或无法配合治疗。

2、肛门和直肠局部皮肤破损，或严重感染。

3、肛门和直肠肿瘤。

不需要仪器设备。

便秘的主要康复措施包括肛门牵张技术（缓解肛门肌肉痉挛）、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。大便失禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等。操作技术包括：

肛门牵张技术食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。

坐位排便坐位时排便的能量消耗是3.6代谢当量，而卧位时是4代谢当量。坐位大便有利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。

定时排便制度强调按照患者既往习惯选择排便时机。

药物便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、解痉剂和肛门润滑剂（石蜡油类）等；大便失禁时使用肠道活动抑制剂、肠道收敛剂和水分吸附剂。有肠道感染时采用敏感的抗菌药物。

神经阻滞技术对于肛门括约肌痉挛导致便秘的患者，可采用肉毒毒素注射肛门周围肌肉，或采用酚进行骶神经注射，以缓解局部肌肉痉挛。

饮食控制改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性食物，通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力，并保证合理的身体水平衡。

运动疗法身体耐力训练可加强肠道蠕动动力，对于长期卧床者尤为重要。

腹部按摩腹部按摩可通过皮肤-直肠反射，促进感觉反馈传入和传出，增强肠道活动。

1、肛门功能恢复需要一定的时间积累。因此训练时注意循序渐进。

2、合并痉挛时，直肠活动与痉挛相关，需要加以注意。

（四）悬挂减重训练

悬挂减重训练是指通过器械悬吊的方式，部分减轻患者体重对下肢的负担，以帮助患者进行步行训练、平衡训练和日常生活活动训练等。

主要适用于由于上运动神经元综合征导致的下肢神经瘫痪，康复目标是恢复独立或辅助步行能力的患者，包括脊髓损伤、脑血管意外和脑外伤后偏瘫、Parkinson氏综合征、外周性下肢瘫痪、多发性硬化症、脑瘫。也可试用于下肢骨关节炎和手术后、截肢的步行训练。

从功能训练的角度可以用于协调和姿势控制障碍训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。由于患者身体有减重吊带的保护，可以降低患者对跌倒的恐惧心理，从而有利于各种直立训练活动的早期进行。

1、脊柱不稳定。

2、下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段。

3、患者不能主动配合。

4、运动时诱发过分肌肉痉挛。

5、体位性低血压。

6、严重骨质疏松症。

慎用于下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。

悬挂减重训练机有多种，主要类型有：

1.悬吊杆升降控制，即悬吊杆可上下移动，而悬吊绳和固定带不动。

2.悬吊绳升降控制，即悬吊杆不动，而悬吊绳可上下移动。

上述两种模式都可以采用电动和手动的方式。悬吊臂有单臂和双臂两类。

两种减重训练仪都可以配置测力装置，并显示各个状态时身体减重量。训练时可以根据患者的需要，采用地面行走或活动平板行走。悬吊带的着力点一般在腰部和会阴部，不宜在腋下或大腿。

1、常规操作

（1）向患者说明悬挂减重训练的目的、过程和患者配合事项。

（2）检查悬挂减重机电动或手动升降装置，确认处于正常状态。如果使用活动平板训练，必须使平板速度处于最慢（最好为静止状态）。

（3）确定悬吊带无损伤，各个连接部件无松动或损伤。

（4）给患者佩带悬吊带，注意所有连接部位牢靠。

（5）将患者送到减重悬臂下，连接悬吊带。

（6）采用电动或手动方式，通过减重悬臂将患者的悬吊带上拉。

（7）根据患者能够主动或在协助下向前迈步的情况，确定减重程度。

（8）让患者站在训练场地或活动平板上，保持身体稳定2~3min，使患者适应直立体位。

（9）开启平板活动开关或从患者站立的地面，由患者主动或辅助的方式向前迈步。

（10）活动平板的速度逐步加快到患者可以适应的最快节奏。

（11）达到训练时间后逐步减速，最后停止。

（12）准备好坐椅或轮椅，逐步降低悬吊带，让患者坐下。解除悬吊带。

（13）关机，让患者休息3~5min，完成治疗过程。

2、常用治疗方案：

（1）减重程度：一般为0~40%体重左右。

（2）训练时间：30~60min/次，每次治疗分为3~4节，每节时间不超过15min，各节之间适当休息。严重患者每节时间可以缩短到3min，休息5min。

（3）训练频率：门诊治疗1~2次/周，住院3~4次/周。

（4）疗程：8~12周。

减重日常生活活动训练、平衡训练、转移训练等的基本方式同上。

1、悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛。也要注意避免局部过分压力而导致压疮。男性患者特别注意吊带不能压迫睾丸。悬吊重量不能落在腋下，以免造成臂丛神经损伤。吊带一般也不宜固定在大腿，以免影响步态。

2、减重程度要适当，一般减重不超过体重的40%。过分减重将导致身体摆动幅度增大，下肢本体感觉反馈传入减少。而减重不足将导致患者步行困难。

3、悬吊装置必须可靠，避免吊带松动或滑脱而导致患者跌倒。

4、训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护。

5、避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险。

6、步行时患者可以佩带矫形器。